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　　近日，陜西省醫(yī)療保障局等8部門聯(lián)合印發(fā)《陜西省推進(jìn)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管實施方案》(以下簡稱《實施方案》)，對我省醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作進(jìn)行了全面部署。12月8日，記者采訪省醫(yī)保局工作人員對政策內(nèi)容進(jìn)行了解讀。

監(jiān)管常態(tài)化用好飛行檢查“監(jiān)管利劍”

　　醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，省醫(yī)保局始終把加強醫(yī)保基金監(jiān)管作為首要任務(wù)，截至2023年10月，累計檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)16.71萬家次，處理3.3萬家次，追回醫(yī)保資金17.4億元。“基金監(jiān)管工作取得一定成效，但醫(yī)保基金監(jiān)管的形勢依然復(fù)雜嚴(yán)峻。定點醫(yī)藥機構(gòu)自律意識不足，違規(guī)使用醫(yī)保基金現(xiàn)象依然存在，同時醫(yī)保改革新的政策加快出臺，異地就醫(yī)直接結(jié)算、DRG/DIP支付方式改革、門診共濟保障等改革舉措全面推進(jìn)，對醫(yī)保基金監(jiān)管提出新的要求。”工作人員說，面對問題和要求，有必要把監(jiān)督檢查手段以制度形式加以固定，讓醫(yī)保基金監(jiān)管常態(tài)化，不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機。因此，根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，結(jié)合陜西省監(jiān)管工作實踐印發(fā)了我省《實施方案》。

　　《實施方案》內(nèi)容主要包括3個方面，一是明確了飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督5項常態(tài)化監(jiān)管具體舉措，推動構(gòu)建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系。二是明確醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、行業(yè)主管部門、地方政府落實常態(tài)化監(jiān)管的職責(zé)分工，全面壓實各方責(zé)任。三是明確了常態(tài)化監(jiān)管制度機制、部門間協(xié)同監(jiān)管機制、信用管理制度、異地就醫(yī)跨區(qū)域監(jiān)管工作機制、重大事項處置機制等5項制度機制，保障常態(tài)化監(jiān)管具體舉措的有效落實。

　　飛行檢查如何開展?工作人員說，飛行檢查是基金監(jiān)管的一把利劍，其“點穴式”“穿透式”的特點，使得飛行檢查組織形式具有震懾性、發(fā)現(xiàn)問題具有精準(zhǔn)性。今年，國家醫(yī)保局公布《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，對飛行檢查的啟動、檢查及后續(xù)處理進(jìn)行了規(guī)定和要求。其有以下特點：一是“突擊性”，飛行檢查是對被檢查對象不預(yù)先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。二是“震懾性”，飛行檢查一般采取以上查下、交叉檢查的方式，主要是為有效規(guī)避“熟人社會”的監(jiān)管難題。三是“專業(yè)性”，飛行檢查組成員來自多個專業(yè)領(lǐng)域，涵蓋醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財務(wù)、信息等，專業(yè)的復(fù)合化程度較高。四是“集約性”，飛行檢查組內(nèi)設(shè)若干小組，各小組分工協(xié)作、相互補充、互為印證，有利于提升飛行檢查效率和檢查結(jié)果質(zhì)量。五是“信息化”，飛行檢查一般通過現(xiàn)場抽查病歷發(fā)現(xiàn)問題，對醫(yī)保數(shù)據(jù)全面篩查，使得違規(guī)問題所涉金額得到全部處理。2020年，省醫(yī)保局首次組織開展省級飛行檢查，72家被檢定點醫(yī)療機構(gòu)共退回違規(guī)基金3.87億元。2023年，開展飛行檢查和“回頭看”，篩查出26家醫(yī)療機構(gòu)、12家零售藥店共涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金8948.23萬元。

聚焦重點領(lǐng)域重視社會監(jiān)督

　　那么專項整治如何開展?據(jù)介紹，打擊欺詐騙保專項整治，主要特點是通過多部門聯(lián)合，針對違法突出問題重拳出擊，一案多查、一案多處，發(fā)揮監(jiān)管合力。近年來，省醫(yī)保局聯(lián)合多部門聚焦重復(fù)報銷、虛假住院、精神病院等重點領(lǐng)域，持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項整治工作，高壓態(tài)勢日漸鞏固，部門綜合監(jiān)管更加有力，長效機制逐漸健全。2023年，省醫(yī)保局聯(lián)合省人民檢察院、公安廳、財政廳、省衛(wèi)生健康委開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作，聚焦以下幾個方面開展整治：一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域。二是聚焦醫(yī)藥結(jié)算費用排名靠前的重點藥品、耗材等。三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為，對異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌政策實施后的易發(fā)高發(fā)違法違規(guī)行為也專門提出工作要求。

　　智能監(jiān)管在基金監(jiān)管中發(fā)揮什么作用?工作人員說，一是運用醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)控子系統(tǒng)，可以實現(xiàn)對每一筆醫(yī)保結(jié)算費用的合規(guī)性審核。二是建設(shè)醫(yī)保反欺詐智能檢測模型，利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，分析欺詐騙保行為特征，從而建立相關(guān)模型，精準(zhǔn)打擊欺詐騙保行為。三是開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，對醫(yī)保結(jié)算全量數(shù)據(jù)進(jìn)行針對性分析，為監(jiān)督檢查提供精準(zhǔn)線索，提升監(jiān)督檢查的精準(zhǔn)性。

　　同時，省醫(yī)保局高度重視社會監(jiān)督工作，每年4月份組織全系統(tǒng)開展醫(yī)保基金監(jiān)管“集中宣傳月”活動，提升群眾對醫(yī)保政策的認(rèn)知度和知曉率。并聯(lián)合財政廳修訂了《陜西省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細(xì)則》，將舉報獎勵資金從最低200元最高5萬元，提高至最低500元最高20萬元，調(diào)動全民參與基金監(jiān)管的積極性。