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　　張文宏線上演講截圖

　　2023年1月8日，新冠病毒感染由“乙類甲管”調(diào)整為“乙類乙管”。怎樣理解這一轉(zhuǎn)變，接下來如何應(yīng)對挑戰(zhàn)?

　　當(dāng)天，“瞰見未來”2023復(fù)旦大學(xué)管理學(xué)院新年論壇在線上舉行，國家傳染病醫(yī)學(xué)中心主任、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏在演講中表示，目前，中國的疫情正處于大流行向地方性流行轉(zhuǎn)化的過程當(dāng)中，要通過加強(qiáng)基層衛(wèi)生資源投入應(yīng)對當(dāng)前和未來的健康挑戰(zhàn)。

“‘乙類乙管’是為地方性流行做準(zhǔn)備”

　　新冠病毒感染歸入“乙類乙管”，意味著什么?甲類、乙類有什么區(qū)別?流行病暴發(fā)會經(jīng)歷怎樣的過程?

　　張文宏解釋，甲類傳染病包括鼠疫、霍亂和已經(jīng)消滅的天花。降級前的新冠是乙類傳染病，但是納入甲類管理。其他乙類傳染病有人們熟知的艾滋病、病毒性肝炎、麻疹、登革熱、肺結(jié)核等等，但這些傳染病對人們造成的影響似乎不是很大，它們已經(jīng)到了相對低的流行水平，被稱為“地方性流行”，即它們的致病性、發(fā)病率、死亡率是在整個人類社會可接受的程度，有時甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于腫瘤、心血管疾病等。

　　歷史上，每種傳染病都有從大暴發(fā)逐漸進(jìn)入地方性流行的過程，即人類和自然界達(dá)到某種平衡，這種平衡以整體發(fā)病率進(jìn)入相對低的水平為標(biāo)志。

　　以急性傳染病的代表——1918年西班牙大流感為例，當(dāng)時引起了5000萬到1億人的死亡。隨著流感在3年內(nèi)造成兩波全球性大流行以后，它逐漸進(jìn)入了地方性流行的階段。

　　進(jìn)入地方性流行階段后，流感從來沒有停止過變異，一般會有兩種變異方式，大的變異是以基因重組作為主要的變異方式，小的變異是流感的抗原漂移，在人類社會形成季節(jié)性或地方性的流行。每一次小的變異會對人類上一次形成的群體免疫造成部分逃逸，每一次部分逃逸都會造成一波小的流行，每一次大的變異都會造成大的流行。

　　再譬如血吸蟲病，在長三角地區(qū)曾是非常流行、發(fā)病率非常高的傳染病，最終也納入乙類傳染病。通過大量發(fā)動社區(qū)醫(yī)生和村醫(yī)，依靠醫(yī)療力量下沉到基層對病人進(jìn)行救治，如今，長三角地區(qū)的血吸蟲病已經(jīng)被消滅。

　　張文宏表示，新冠病毒的流行程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過2009年的流感、2003年的SARS。前期，中國對新冠進(jìn)行了有效管控，所以中國進(jìn)入大流行、再到地方性流行的時間節(jié)點相比其他國家是推后的。

　　“中國目前正處于大流行的高峰，有些地方高峰剛過，有些地方高峰剛剛來，最終都要進(jìn)入地方性流行。宣布新冠進(jìn)入乙類傳染病乙類管理，就是為地方性流行做準(zhǔn)備，也確認(rèn)了這個傳染病的流行率會逐次下降。”他表示。

　　對比美國和新加坡的數(shù)據(jù)，在美國，年齡大于65歲的人群中，奧密克戎造成的死亡人數(shù)高于德爾塔。而在新加坡，新冠死亡人數(shù)在德爾塔變異株之后逐波下降，即便奧密克戎感染人數(shù)多，死亡人數(shù)卻并不高。

　　張文宏認(rèn)為，面對奧密克戎，新加坡的抗疫策略遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于美國。新加坡大多數(shù)老年人在德爾塔變異株流行期間完成了3針疫苗接種，因此從奧密克戎開始，新加坡的病死率就達(dá)到非常低的水平，注射過疫苗的人群只有0.02%死亡，超額死亡率接近零。“這意味著，對于大規(guī)模的傳染病，我們在醫(yī)療管理、醫(yī)療資源分布方面具有極大的探索空間。”

加強(qiáng)基層衛(wèi)生資源投入

　　最近，張文宏為什么常常出現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?

　　張文宏表示，上海132名市級專家到16個區(qū)下沉指導(dǎo)，最終目標(biāo)是希望社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠?qū)Σ∪诉M(jìn)行早治療，“最近一段時間，我們繁忙活躍于各個社區(qū)，就是要在社區(qū)迅速建立一整套醫(yī)療診療體系，保證資源能夠抵達(dá)現(xiàn)場。”

　　他強(qiáng)調(diào)，社區(qū)治療要抓住“黃金72小時”。老人感染新冠后很容易產(chǎn)生肺炎，基礎(chǔ)疾病加重，出現(xiàn)重癥或死亡的病例都是早期72小時被延誤，要么在家里延誤，要么在社區(qū)沒有得到規(guī)范化治療，或者沒有正確的治療方案，或是一些藥物沒能夠抵達(dá)基層。

　　早期，不僅要對病人進(jìn)行營養(yǎng)與退熱的對癥支持，還要進(jìn)行氧飽和度的監(jiān)測，對發(fā)生重癥傾向的病人迅速干預(yù)。還要盡早給予抗病毒治療，這涉及藥物能否及時抵達(dá)基層。

　　對于快速進(jìn)展到肺炎或重癥的病人，早期的激素使用非常關(guān)鍵。如果出現(xiàn)呼吸困難，走路有點喘，都是使用抗炎癥治療的最好時間節(jié)點。如果等大醫(yī)院排隊數(shù)小時拍CT，看到有肺炎再用藥，可能最佳的時間已經(jīng)過了。

　　“新冠乙類管理意味著感染人數(shù)會大幅度增加，如果醫(yī)療力量全部放在二級醫(yī)院、三級醫(yī)院，就無法在早期實施對全人群的優(yōu)化治療，而如果在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有得到初步處理，人們擁到二級、三級醫(yī)院勢必會造成醫(yī)療資源的擠兌。”張文宏說。

　　上海發(fā)布了新型冠狀病毒感染診治規(guī)范與分級診療流程，包括社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該做哪些工作、資源如何下沉、合理的規(guī)范化的治療應(yīng)該怎么做。他認(rèn)為，這樣一套方案將來同樣適用于流行病或慢性病管理，包括病毒性肝炎、結(jié)核病、糖尿病、老年癡呆癥、腦血管疾病、高血脂、高血壓等的早期干預(yù)。

　　他舉例道，病毒性肝炎，特別是乙型肝炎，最終的結(jié)局是肝癌。在一些發(fā)達(dá)國家與地區(qū)，肝癌的5年生存期是70-80%，中國還不到50%。主要原因不是中國的醫(yī)生水平不行，而是對疾病的篩選、監(jiān)測沒有抵達(dá)早期，一旦發(fā)病已經(jīng)是肝癌晚期，生存率就非常低。

　　面對大規(guī)模傳染病，他認(rèn)為，醫(yī)療的服務(wù)對象必須從個體跨越到人群，從給一個人看病到為所有的人群服務(wù)，“這不局限于要求醫(yī)生有為個人看病的能力，而是對整個醫(yī)療管理、醫(yī)療資源的重新配置提出更高的要求”。同時，只有疾病防控或治療向前端轉(zhuǎn)移，才有可能戰(zhàn)勝大規(guī)模疾病的沖擊。

　　演講最后，他指出，大流行的管控就是在不確定的疫情中不斷追求確定性的過程，“未來有可能繼續(xù)出現(xiàn)數(shù)波像新冠一樣的流行病，什么時間來到不清楚，但應(yīng)對這樣的流行病必須有一個確定性的應(yīng)對流程”。