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9月21日，央廣網(wǎng)報道，江蘇無錫虹橋醫(yī)院放射影像科醫(yī)生朱成剛舉報該院涉嫌騙保，存在多名患者CT影像幾乎一樣、一臺機器1分鐘做2次核磁共振等情況。

針對相關(guān)舉報，國家醫(yī)保局已派出飛行檢查組，于23日上午進駐該院開展專項飛行檢查。

9月24日，無錫市醫(yī)保局發(fā)布最新情況通報稱，目前無錫虹橋醫(yī)院騙保情況基本查實。9月22日，無錫市醫(yī)保局取消其醫(yī)保定點資格，公安機關(guān)刑事立案。9月23日，無錫虹橋醫(yī)院法定代表人、院長等15名涉案人員已被公安機關(guān)依法采取刑事強制措施。該民營醫(yī)院現(xiàn)已停業(yè)。

涉案醫(yī)院 圖據(jù)央視新聞

而在23日，紅星新聞?chuàng)艽驘o錫虹橋醫(yī)院電話時，接線人員表示接到通知醫(yī)保“暫時用不了”，只能全自費看診，對于醫(yī)保局的調(diào)查則表示“不清楚”。

23日，中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付研究中心研究員仲崇明接受紅星新聞記者采訪時認(rèn)為，從檢查組進場到本案件形成初步調(diào)查結(jié)論，還需要經(jīng)歷一段過程。預(yù)計會尊重舉報人已提供和將提供的線索，并按照既往飛行檢查工作慣例和標(biāo)準(zhǔn)完成。具體處罰決定要視調(diào)查范圍和可認(rèn)定的違法違規(guī)事實。

15名涉案人員被采取刑事強制措施

專家：介入級別和速度罕見

無錫虹橋醫(yī)院官網(wǎng)顯示，該醫(yī)院于2005年正式開業(yè)運營，目前為二級甲等綜合醫(yī)院，此前是無錫市醫(yī)保定點單位。院內(nèi)設(shè)有超30個科室，重點學(xué)科為產(chǎn)科和骨科。

據(jù)央廣網(wǎng)報道，朱成剛醫(yī)生反映，從去年開始，醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)了一些根本沒在他們科室做過影像檢查的患者病歷，他們既沒在醫(yī)院拍過片子，也沒有放射影像科歸檔的影像號，病歷記錄里卻有“根據(jù)影像做出的診斷”。這些病歷全都由醫(yī)院體檢中心陳醫(yī)生完成，而這名醫(yī)生并沒有操作放射影像科CT、核磁共振儀的權(quán)限。

據(jù)報道，在朱成剛今年3月向醫(yī)院上級管理部門舉報后，這些病歷又有了影像號和片子。更多問題被發(fā)現(xiàn)后，問題病歷被設(shè)權(quán)限已無法查看。7月12日，江蘇無錫市醫(yī)保局表示，因提供的線索涉及人員較多，所反映問題距今時間較長，在前期核查中對提供線索無法確認(rèn)核實。

報道引起熱議后，無錫市醫(yī)保局9月22日凌晨發(fā)布公告回應(yīng)，已根據(jù)舉報線索受理調(diào)查、初步查實，并于8月30日行政立案。

9月23日，國家醫(yī)保局發(fā)布消息稱，已派出飛行檢查組，于當(dāng)日上午進駐該院開展專項飛行檢查。

9月24日，無錫市醫(yī)保局發(fā)布最新情況通報稱，目前無錫虹橋醫(yī)院騙保情況基本查實。9月22日，無錫市醫(yī)保局取消其醫(yī)保定點資格，公安機關(guān)刑事立案。9月23日，無錫虹橋醫(yī)院法定代表人、院長等15名涉案人員已被公安機關(guān)依法采取刑事強制措施。該民營醫(yī)院現(xiàn)已停業(yè)。

仲崇明表示，國家醫(yī)保局介入此事，而且介入很快，這表明國家醫(yī)保局高度重視，從戰(zhàn)略和戰(zhàn)術(shù)上都高調(diào)地推進，以實際行動和已形成的專業(yè)力量，來為重點工作站臺。不過他認(rèn)為，今后再有類似情況，不見得總是由國家醫(yī)保局牽頭跟進，也可能建立快速督導(dǎo)和響應(yīng)機制。

“這次國家醫(yī)保局對民間輿情的積極響應(yīng)處置可謂史無前例。但值得關(guān)注的是，對本案件的舉報者會給予什么樣的物質(zhì)與精神獎勵，以及這次舉報能否成為醫(yī)保部門鼓勵社會、行業(yè)監(jiān)督和支持基金監(jiān)管工作的典型案例。”仲崇明表示。

國家醫(yī)保局飛行檢查 圖據(jù)央視新聞

9月10日召開的一場新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局副局長顏清輝介紹，今年以來，國家醫(yī)保局健全舉報獎勵機制。2022年以來，全國共發(fā)放舉報獎勵2422人次，獎勵金額368萬元，其中3人獲得10萬元以上的獎勵，8人獲得5-10萬元的獎勵。顏清輝表示，希望全社會都能夠參與到舉報獎勵的工作中來。

今年醫(yī)保局安排飛行檢查擴面多

江蘇省舉一反三全省全面排查

國家醫(yī)保局曾多次曝光過騙保行為。就在9月21日，國家醫(yī)保局剛剛曝光了專項整治行動中發(fā)現(xiàn)的一起案件：江西贛州某村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人肖某利用親友社保卡虛開門診處方進行報銷，騙取醫(yī)保基金3.8萬元，被判有期徒刑十個月。

2023年3月，國家醫(yī)保局公布了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，當(dāng)年5月1日正式施行；4月，國家醫(yī)保局等五部門印發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》；5月，國務(wù)院常務(wù)會議審議通過《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》。今年3月，“兩高一部”發(fā)布《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》。

今年4月，國家醫(yī)保局啟動2024年度全國醫(yī)保基金飛行檢查工作，6月公布了一批發(fā)現(xiàn)的案例。按工作安排，今年的工作當(dāng)下正值收尾階段。紅星新聞注意到，今年的檢查機構(gòu)數(shù)量擴大。國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉在此前召開的國新辦政策例行吹風(fēng)會上表示，飛行檢查主要采取不打招呼、直奔現(xiàn)場的方式組織開展，避免被檢查對象提前應(yīng)對而造成檢查結(jié)果失真，既充分彰顯飛行檢查的震懾效益，又倒逼被檢機構(gòu)做好日常內(nèi)部管理。

在前述新聞發(fā)布會上，顏清輝介紹，今年以來，國家醫(yī)保局堅持嚴(yán)打嚴(yán)查，現(xiàn)在既有明確公開的年度飛檢，也有“四不兩直”的專項飛檢，預(yù)計今年全年檢查機構(gòu)的數(shù)量將超過過去5年的總和，擴面相對較多。今年更加注重發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用。

國家醫(yī)保局23日的消息中還稱，已指導(dǎo)江蘇省醫(yī)保局派出20個檢查組進駐無錫市下轄所有區(qū)縣，對100多家定點醫(yī)藥機構(gòu)開展全面檢查。

據(jù)央視新聞23日報道，江蘇省醫(yī)保部門聯(lián)合衛(wèi)健部門采取省市聯(lián)動的方式，抽調(diào)骨干力量組成20個檢查小組，舉一反三對無錫市定點醫(yī)院和藥店進行檢查，并針對曝光的問題在全省范圍內(nèi)開展全面排查，發(fā)現(xiàn)一起，嚴(yán)懲一起。

仲崇明認(rèn)為，下一階段大概率會感染各地醫(yī)保部門自查自糾，將基金監(jiān)管工作向前一步。

紅星新聞記者 胡伊文 北京報道