12個(gè)地區(qū)試點(diǎn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施目前已逾一年。一段時(shí)間以來(lái),關(guān)于醫(yī)保和生育險(xiǎn)的網(wǎng)文持續(xù)在一些網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)傳播,引發(fā)公眾討論。“醫(yī)保規(guī)定住院不能超15天”“看病前要到社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)一下,否則不報(bào)銷”“男職工和不再生育的女職工不用繳生育險(xiǎn)”……這些說(shuō)法是否符合國(guó)家政策,存在哪些誤解誤讀?記者采訪了人力資源和社會(huì)保障部相關(guān)負(fù)責(zé)人以及專家學(xué)者,解析醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的相關(guān)政策。
先到社區(qū)醫(yī)院然后轉(zhuǎn)院才能報(bào)銷,醫(yī)保規(guī)定住院不能超15天?
回應(yīng):基層首診并非強(qiáng)制規(guī)定,醫(yī)保無(wú)住院費(fèi)用、天數(shù)限制
“基層首診并非強(qiáng)制規(guī)定,患者可自由選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),不需要任何轉(zhuǎn)診手續(xù)。”中國(guó)社科院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所社會(huì)保障研究室主任陳秋霖說(shuō),基層首診和雙向轉(zhuǎn)診主要通過(guò)報(bào)銷杠桿實(shí)現(xiàn);鶎釉\療報(bào)銷比例比大醫(yī)院高,以此鼓勵(lì)引導(dǎo)患者去基層首診,實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療,但基層首診并非強(qiáng)制規(guī)定。
“醫(yī)保政策從未規(guī)定過(guò)參保人員住院費(fèi)用限額。”陳秋霖說(shuō),“衛(wèi)生健康主管部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用有考核,對(duì)平均住院日有規(guī)定;醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用總額控制,對(duì)于部分病種實(shí)行單病種限價(jià),相應(yīng)的病種不能超過(guò)一定的限額,但這些都是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,是總量控制,并不針對(duì)單個(gè)病人。即使醫(yī)院超過(guò)醫(yī)保限額,也不會(huì)讓參保人自付醫(yī)療費(fèi)。”
網(wǎng)上有一種說(shuō)法:“醫(yī)保住院有天數(shù)限制,15天住院限制是鐵規(guī)。”對(duì)此,陳秋霖表示,“醫(yī)療機(jī)構(gòu)有平均住院日考核,限定住院天數(shù)并不針對(duì)單個(gè)病人,F(xiàn)實(shí)中,有的患者住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng),為了降低平均住院日,個(gè)別醫(yī)院會(huì)要求病人出院,然后重新住院。但醫(yī)保部門沒(méi)有這方面的規(guī)定。”
醫(yī)保斷繳3個(gè)月余額清零,個(gè)人賬戶的錢可自由使用?
回應(yīng):個(gè)人醫(yī)保賬戶不會(huì)清零,但限制支付范圍,不能套現(xiàn)
中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所公共經(jīng)濟(jì)研究室主任王震介紹,以職工醫(yī)保為例,實(shí)行統(tǒng)籌加個(gè)人賬戶的制度,而且連續(xù)繳費(fèi)滿一定年限后(一般25年,也有20年或15年),退休無(wú)需繳費(fèi)即可享受待遇。斷繳3個(gè)月后,統(tǒng)籌賬戶計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)年限需重新開始計(jì)算,原來(lái)的繳費(fèi)年限清零。但一些地區(qū)也允許在退休時(shí)補(bǔ)繳,以達(dá)到連續(xù)繳費(fèi)年限,“個(gè)人賬戶里的錢都是自己的,不會(huì)清零。”
“對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制,不存在個(gè)人賬戶,也就沒(méi)有清零的說(shuō)法。”王震說(shuō),一些地區(qū)規(guī)定斷繳一定時(shí)間后(各地時(shí)間不同),就不再享受待遇,無(wú)法報(bào)銷,但只要重新繳費(fèi)就可在次月享受待遇。
醫(yī)?▊(gè)人賬戶歸屬個(gè)人,但其基金構(gòu)成除了個(gè)人繳費(fèi)外,還有統(tǒng)籌基金劃入部分,因此要嚴(yán)格按照個(gè)人賬戶支付范圍使用,不得隨意套現(xiàn)、串換物品。個(gè)人賬戶只能限于醫(yī)療用途。陳秋霖說(shuō),部分省市實(shí)現(xiàn)醫(yī)保賬戶家人共濟(jì),可支付配偶、子女、父母的醫(yī)療保障費(fèi)用,僅限于直系親屬和配偶,不能隨意借給別人刷卡。
不少地方增加生育獎(jiǎng)勵(lì)假,職工生育津貼也相應(yīng)增加了?
回應(yīng):目前國(guó)家對(duì)生育獎(jiǎng)勵(lì)假和津貼沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定
“生育保險(xiǎn)的待遇包括生育時(shí)產(chǎn)生的住院、分娩等醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷,以及女職工產(chǎn)假期間的生育津貼。”王震說(shuō),用人單位參加生育保險(xiǎn)后,本單位女職工生育期間的醫(yī)療費(fèi)用以及產(chǎn)假期間的工資都無(wú)需單位承擔(dān),而是由生育保險(xiǎn)基金支付。
人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,“生育津貼是生育保險(xiǎn)待遇的一部分,其發(fā)放是按照職工所在用人單位月繳費(fèi)平均工資除以30天,再乘以產(chǎn)假天數(shù)計(jì)發(fā)。各地實(shí)際情況不同,對(duì)生育保險(xiǎn)申報(bào)的期限規(guī)定也不相同,有3個(gè)月、6個(gè)月的,還有1年的。一般要求在規(guī)定的期限內(nèi)申領(lǐng)。一些地區(qū)試點(diǎn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施,加強(qiáng)生育和醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理,擴(kuò)大覆蓋面,合并實(shí)施后,生育保險(xiǎn)的待遇不變。”
這位負(fù)責(zé)人說(shuō),符合法律、法規(guī)規(guī)定生育子女的夫妻,可以獲得延長(zhǎng)生育假的獎(jiǎng)勵(lì)或者其他福利待遇。由于各地實(shí)際情況不同,并未對(duì)生育獎(jiǎng)勵(lì)假進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定,新增加生育獎(jiǎng)勵(lì)假納入生育津貼支付范圍,其工資由生育保險(xiǎn)基金按照生育津貼支付標(biāo)準(zhǔn)支付。但全國(guó)有七八個(gè)省市并沒(méi)有延長(zhǎng)生育獎(jiǎng)勵(lì)假,也沒(méi)有增加職工生育津貼。
男職工和不再生育的女職工不用繳生育險(xiǎn)?
回應(yīng):生育險(xiǎn)強(qiáng)制參保,用人單位須為所有職工繳納
一些公眾和企業(yè)經(jīng)營(yíng)者認(rèn)為,“男職工不生孩子,所以生育保險(xiǎn)和男職工沒(méi)關(guān)系”“生育保險(xiǎn)只是生育時(shí)有用,不再生育的話就可不繳納”。
對(duì)此,王震說(shuō),生育保險(xiǎn)是法定社會(huì)保險(xiǎn),強(qiáng)制參保。生育險(xiǎn)對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)是企業(yè)雇傭女職工的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)對(duì)的是企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn),而不是職工的風(fēng)險(xiǎn)。生育險(xiǎn)只須企業(yè)繳費(fèi)。不論其用人單位有無(wú)女職工,也不論女職工是否在生育期,用人單位都應(yīng)該為其職工參加生育保險(xiǎn)。生育保險(xiǎn)的繳費(fèi)全部由單位承擔(dān),個(gè)人無(wú)需繳費(fèi)。因此,即使一個(gè)單位都是男職工,也應(yīng)該參加生育保險(xiǎn);女職工不再生育,單位也應(yīng)當(dāng)繼續(xù)參加生育保險(xiǎn)。
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