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隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對一些重大疾病可能存在多種診療手段，面對購買重疾險的患者，保險公司能否以“診療方式不在合同約定范圍”為由拒賠？日前，江蘇淮安市清江浦區(qū)法院審結(jié)一起由重疾險賠付引發(fā)的合同糾紛案，判決保險公司賠付保險金22萬元。

2019年，李先生為女兒小李在某公司投保重大疾病保險，保險期自2019年4月30日零時至終身止或合同列明的終止性保險事故發(fā)生時止。

之后，小李頻繁出現(xiàn)身體不自主顫抖、雙手僵硬。2020年，經(jīng)醫(yī)院的腦電圖檢查及臨床診斷，被確診為癲癇（全面性），醫(yī)生認(rèn)為她的病情不宜做手術(shù)，建議藥物治療緩解病狀。

女兒確診后，李先生向保險公司主張理賠。但保險公司稱，小李并未進行合同約定的檢查項目，也沒有進行神經(jīng)外科手術(shù)治療，以“未達到約定的重疾給付條件”為由拒賠。

李先生認(rèn)為，被保險人在保險期間被確診且經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)，病情嚴(yán)重，屬重大疾病范圍，保險人應(yīng)當(dāng)依據(jù)合同支付保險金額，遂訴至法院，要求保險公司一次性賠償保險金22萬元。

法院查明，雙方簽訂的重疾險合同關(guān)于“嚴(yán)重癲癇”的約定如下： 診斷須由神經(jīng)科或兒科專科醫(yī)生根據(jù)典型臨床癥狀和腦電圖及斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）、正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查作出；須提供6個月以上的相關(guān)病歷記錄，證明被保險人存在經(jīng)藥物治療無效而反復(fù)發(fā)作的強直陣攣性發(fā)作或癲癇大發(fā)作，且已行神經(jīng)外科手術(shù)等。

為查明條款所涉的檢查、手術(shù)是否為診療的必要手段，法院到當(dāng)?shù)貎杉胰�甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、兒科調(diào)查，了解到現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)對癲癇的診斷，通過典型臨床癥狀及腦電圖即可確診。合同提及的“斷層掃描、核磁共振”等是明確病因，以便后續(xù)治療的手段，并非確診必須。另外，絕大多數(shù)癲癇疾病無法手術(shù)治療，結(jié)合被保險人目前情況及病案資料，可確認(rèn)為嚴(yán)重癲癇。

法院認(rèn)為，案涉條款中對嚴(yán)重癲癇的定義極大限縮了該疾病的理賠范圍，背離了一般人的通常認(rèn)知和通行診療手段，實際免除或減輕了保險人的保險責(zé)任，應(yīng)認(rèn)定為免責(zé)條款。《保險法》規(guī)定，保險公司應(yīng)對這類條款在投保單、保險單或其他憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并向投保人說明。而案涉合同僅將該條款作為普通保險條款，未突出顯示，保險公司亦未就該疾病的概念、內(nèi)容和法律后果向投保人作出易于理解的解釋、說明。據(jù)此，法院認(rèn)為上述疾病定義條款不成為保險合同內(nèi)容，不發(fā)生效力。

法院認(rèn)為，投保人李先生與保險公司的保險合同有效，被保險人小李在保險期內(nèi)患全面性癲癇，有權(quán)依據(jù)合同要求被告按合同中的保險金額給付保險金，判決保險公司按合同約定支付。