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今年5月12日，遼寧錦州太和區(qū)

錦州鑫泰基精細化工有限公司

原料藥生產車間發(fā)生爆炸著火事故

造成2人死亡、3人輕傷

直接經濟損失664.55萬元

該起事故調查報告近日公布

經調查認定，該起事故是因事故單位對已建成裝置違規(guī)改建，在擅自改變原設計的生產工藝、原料、設備管線及生產用途，又沒有對相關反應的安全風險評估和對生產裝置安全性能綜合分析的情況下，利用該裝置進行新產品的研發(fā)試驗而導致的生產安全責任事故。

事故發(fā)生經過

兩年前，石家莊新發(fā)化工有限公司從西班牙引進卡巴多司原料藥的生產技術，并在自己公司進行了5L至100L的小試，未開展中試和工業(yè)化試驗。

2023年5月，在石家莊新發(fā)化工有限公司（甲方）與錦州九泰藥業(yè)有限責任公司的全資子公司鑫泰基公司（乙方）就卡巴多司技術轉讓有關事宜達成口頭協(xié)議后，鑫泰基公司在本公司開展小試，并試驗成功。而后，雙方于2023年8月3日正式簽訂協(xié)議，約定甲方將生產工藝轉讓給乙方，并委托乙方生產該產品；乙方在收到全套技術資料后，組織相關專業(yè)技術人員討論并消化吸收，乙方自行安排設備、采購原材料、組織生產人員生產。

2023年8月至11月，乙方在公司實驗室進行卡巴多司生產中試。

2024年3月，乙方為進一步放大試驗，對A3車間對乙酰氨基酚生產裝置進行改建。改建后，便開始進行卡巴多司生產中試擴大試驗。

4月9日至4月18日，乙方先后在改建的生產裝置上進行了兩批次的肟基丙酮生產中試擴大試驗。

自5月9日開始，進行第三批肟基丙酮生產中試擴大試驗。

5月11日9時許，進行第三批肟基丙酮生產中試擴大試驗的白班作業(yè)班組，按照工藝流程開始對第三批肟基丙酮溶液進行常壓蒸餾二氯甲烷，直至與夜班交班前轉為減壓蒸餾。

16時許，辛某等4人夜班班組與白班交接班后，繼續(xù)減壓蒸餾二氯甲烷。其中，楊某某和張某某負責在樓上作業(yè)（監(jiān)控視頻中張某某一直未出現(xiàn)），班長辛某在樓下作業(yè)，于某某在樓下泵房作業(yè)，之間依靠對講機進行通信聯(lián)絡。

5月12日0時許，作業(yè)工序進入“從6#釜向8#釜減壓導料”階段。

0時1分許，樓上的導料準備工作正常后，班長辛某回到樓下工作，楊某某開始在樓上巡視觀察導料情況，期間有多次操作生產裝置動作。

0時24分37秒，樓下6#釜附近，辛某身后位置出現(xiàn)白色氣體。

0時24分48秒，樓上6#釜遠端有少量白色氣體冒出。

0時24分55秒至59秒，樓上6#釜人孔蓋墊等處有白色氣體冒出。

0時25分2秒，樓上6#釜位置有大量白色氣體冒出，工人楊某某向東側方向跑動，隨即跑出監(jiān)控區(qū)域。

0時25分10秒，樓上6#釜及周邊管線有大量帶壓白色氣體噴出，此時班長辛某從樓下上到樓上樓梯口位置。

0時25分11秒，樓上6#釜開始向四周大量噴射白色氣體，而后發(fā)生爆炸，釜頂被沖開，車間起火。

2時33分許，現(xiàn)場明火被撲滅。

5時41分許，8#釜發(fā)生爆炸，未起火。

事故直接原因

事故發(fā)生裝置無自動化控制，6#蒸餾釜和8#結晶釜的工作溫度、壓力、物料反應情況等重要參數(shù)采用現(xiàn)場人工觀測和手動調節(jié)。6#蒸餾釜在蒸餾二氯甲烷溶劑過程中，隨著蒸餾溫度的升高和蒸餾時間的增長，6#蒸餾釜內二氯甲烷逐漸減少。當6#蒸餾釜內二氯甲烷蒸干、釜內溫度升高超過TD2450℃時，釜內物料逐漸分解，放出大量熱量和氣體，引發(fā)了6#蒸餾釜爆炸。爆炸發(fā)生后，爆炸碎片撞擊或摩擦產生的火花引燃了作業(yè)區(qū)域內丙酮和二氯甲烷等可燃物料，發(fā)生火災。

6#蒸餾釜爆炸后，破壞了冷卻水循環(huán)系統(tǒng)，致使8#結晶釜盤管內冷卻水中斷，并受火災烘烤影響，8#釜內溫度逐漸升高，當溫度達到肟基丙酮分解溫度TD2464℃時，釜內肟基丙酮發(fā)生放熱分解，伴隨著放熱過程，肟基丙酮分解也隨之加劇，放出大量熱量和氣體，進而在6#釜發(fā)生爆炸著火5小時后，8#結晶釜發(fā)生爆炸。

事故間接原因

1.法律意識淡薄，隨意進行工藝改造。鑫泰基公司A3車間生產線原設計用途為生產對乙酰氨基酚原料藥，后因生產卡巴多司原料藥的第二步肟基丙酮和第五步成品需要，故對該生產線的工藝進行改造。改造前，只是由公司總經理、副經理、車間主任、設備部長及改造工人通過討論確定改造方案，便組織實施，未對其安全生產條件和設施進行安全可靠性論證，也未經原設計單位進行設計變更，投入使用前也未對安全設施組織竣工驗收，致使該生產線改建后不具備安全生產條件。

2.自動化程度不高，本質安全水平低。鑫泰基公司涉事生產線未設置DCS 控制系統(tǒng)和安全儀表系統(tǒng)，僅有現(xiàn)場就地指示的相關儀表，生產裝置的反應器溫度、壓力等主要工藝參數(shù)不能實現(xiàn)自動控制，全部靠人工手動操作、肉眼觀察和憑經驗操作，導致操控精準度不高，安全風險概率增加，為事故發(fā)生埋下了隱患。

3.安全標準不掌握，使用不合規(guī)材質設備。該公司風險辨識不全面，對二氯甲烷和丙酮等物料的危險性及安全技術特性了解掌握不夠，未采取相應的安全控制措施，尤其是違反防火規(guī)定，在火災危險性為甲類的原料藥車間，采用PP材質的儲存罐和管線用于回收、儲存、輸送可燃性液體，致使爆炸發(fā)生后，這些裝置內具有可燃性的二氯甲烷和丙酮被點燃，導致火勢加劇。

事故暴露的主要問題

（一）鑫泰基公司的問題

1.預案不符演練不實，緊急避險能力不足。該公司未針對生產裝置改建后所面臨的安全風險及時修訂應急預案，且原火災爆炸專項應急預案中，關于工藝系統(tǒng)火災爆炸的處置內容缺乏針對性和操作性，未對發(fā)生火災爆炸后的逃生路線及自救互救的方法等內容進行具體明確。尤其是對生產安全事故應急處置技能和避險方法培訓演練不到位，從業(yè)人員對預案內容未能熟練掌握，致使事故發(fā)生后，作業(yè)人員對緊急避險方法和逃生技能不熟悉，未能在有效時間內自救逃生，導致傷亡后果擴大。

2.安全風險了解不夠，盲目處置異常工況。該公司對員工的安全教育培訓和崗位安全危險因素告知不到位，致使現(xiàn)場工人對生產過程中出現(xiàn)異常工況的安全風險不了解，處置程序不熟悉，當生產裝置出現(xiàn)超壓異常工況時，未按公司《肟基丙酮崗位異常情況及偏差控制規(guī)程》有效處置或及時退守。夜班值班經理職責履行不到位，所持對講機與現(xiàn)場工人的對講機不同頻，且未實時觀察值班室內的生產車間現(xiàn)場監(jiān)控，也未到生產車間進行現(xiàn)場安全檢查，致使其對車間現(xiàn)場出現(xiàn)的異常工況毫不知情，未能及時有效指導異常工況處置，也未能及時指揮現(xiàn)場工人疏散，貽誤異常工況處置和避險逃生的最佳時機。

3.安全管理混亂，關聯(lián)企業(yè)混同用工。該公司從法定代表人到一線員工約有68%的人員與九泰藥業(yè)公司混同用工，且部分員工在兩公司間身兼要職，或是從事重要崗位工作，兩頭兼顧，相互牽扯精力，空崗現(xiàn)象經常發(fā)生，進而全員崗位安全生產責任難以得到有效落實，公司的安全管理復雜性增加。

4.重生產輕安全，主體責任未落實。該公司對有關安全生產的法律法規(guī)、政策規(guī)定、文件精神、工作要求、事故通報等學習領會不深不透，貫徹執(zhí)行不細不實，自查自糾意愿不強烈，對安全生產資金、物資、技術、人員的投入保障力度不夠，標準化、信息化建設滯后，安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制未能有效運行，安全生產管理工作存在明顯短板。

（二）太和區(qū)發(fā)改局的問題

該局未嚴格履行立項備案工作職責，在對鑫泰基公司原料藥生產線建設項目立項備案時，未嚴格貫徹執(zhí)行國家、省相關政策的規(guī)定，對應進而未進園區(qū)的建設項目違規(guī)進行立項備案，且未將備案情況向安全生產監(jiān)管部門進行通報，導致該建設項目源頭把關不嚴，行業(yè)安全監(jiān)管部門事中監(jiān)管缺失。

（三）市自然資源局太和分局的問題

該局未嚴格履行建設用地規(guī)劃許可審查和建設工程規(guī)劃許可審核工作職責，未嚴格貫徹執(zhí)行國家、省相關政策的規(guī)定和本局制定的許可要求及《規(guī)劃設計審核意見》（錦自太建審〔2019〕03號）等，對應進而未進園區(qū)的建設項目違規(guī)辦理許可，且未將許可情況向安全生產監(jiān)管部門通報，導致該建設項目源頭把關不嚴，行業(yè)安全監(jiān)管部門事中監(jiān)管缺失。

（四）太和區(qū)應急管理局的問題

該局作為化工行業(yè)領域的安全監(jiān)管部門，自2021年4月30日收到鑫泰基公司的《生產安全事故應急預案》備案后，本應在“后知后覺”的情況下加強對企業(yè)的安全監(jiān)管，但隨著該局領導和具體監(jiān)管人員的工作調整，對鑫泰基公司的安全監(jiān)管再次出現(xiàn)空擋。尤其是在2023年全市開展的“重大事故隱患專項排查整治行動”中，針對“廠中廠”專項整治工作不實不細，流于形式，走過場，致使數(shù)次到錦州九泰藥業(yè)廠區(qū)進行安全檢查時，卻未發(fā)現(xiàn)鑫泰基公司的存在，從而未履行安全監(jiān)管職責，導致對事故企業(yè)失管漏管，安全監(jiān)管存在盲區(qū)和死角。

此外，該局對化工行業(yè)領域監(jiān)管力量配備不足，僅由1人具體負責全區(qū)27家化工企業(yè)的安全監(jiān)管工作，且專業(yè)水平不夠，無法滿足監(jiān)管工作需要。

（五）太和區(qū)發(fā)改局的問題

安全發(fā)展理念樹得不牢，未能在地方經濟高質量發(fā)展中統(tǒng)籌做好高水平安全，未能有效督促企業(yè)嚴格落實安全生產主體責任；屬地責任落得不實，督促各部門履行“三管三必須”法定職責不嚴，且各部門未形成合力，安全生產防線層層失守，致使源頭管控不到位、事中事后監(jiān)管缺失；貫徹落實安全生產法律法規(guī)規(guī)章和上級文件要求不嚴不實，對化工行業(yè)領域安全生產工作部署指導不力，風險隱患排查整治工作督導檢查不到位。

對責任單位和有關責任人員的處理建議

（一）建議移送司法機關追究刑事責任人員

劉某，鑫泰基公司法定代表人、總經理，因違規(guī)組織工藝改造，又未能確保生產裝置符合安全生產條件，對員工安全教育培訓和崗位安全危險因素告知不到位，且未認真組織制定應急預案和開展應急演練，未能全面督促、檢查本公司安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，其行為違反了《安全生產法》第五條、第二十一條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，建議移交司法機關依法處理。如司法機關未予追究刑事責任，建議由錦州市應急局依據(jù)《安全生產法》第九十五條第（一）項之規(guī)定，給予其上一年年收入百分之四十的罰款。

（二）對有關公職人員的處理建議

對在事故調查過程中發(fā)現(xiàn)的有關公職人員履職方面的問題線索材料，已移交市紀委監(jiān)委給予處理。

（三）對事故有關責任人員的行政處罰建議

1.劉某某，鑫泰基公司副總經理，分管安全生產工作，因參與違規(guī)工藝改造，又未能確保生產裝置符合安全生產條件，未認真組織擬定應急預案和開展應急演練，未認真組織生產安全事故隱患排查，且未認真履行值班經理職責，未到生產車間進行現(xiàn)場安全檢查，未能發(fā)現(xiàn)并及時有效處置異常工況，其行為違反了《安全生產法》第五條、第二十五條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，建議由錦州市應急局依據(jù)《安全生產法》第九十六條之規(guī)定，給予其處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款。

2.于某，鑫泰基精細化工質量負責人兼車間主任，因參與違規(guī)工藝改造，又未能確保生產裝置符合安全生產條件，且未認真組織擬定應急預案和開展應急演練，未認真組織安全教育培訓，未認真組織該車間開展生產安全事故隱患排查，違反《安全生產法》第五條、第二十五條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，建議由錦州市應急局依據(jù)《安全生產法》第九十六條之規(guī)定，給予其處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款。

3.雷某，鑫泰基精細化工設備總監(jiān)兼設備工程部部長，因參與違規(guī)工藝改造，未能確保生產裝置符合安全生產條件，違反了《安全生產法》第五條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，建議由錦州市應急局依據(jù)《安全生產法》第九十六條之規(guī)定，給予其處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款。

（四）對事故有關責任單位的處理建議

1.鑫泰基公司，違反了《安全生產法》第四條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，建議由錦州市應急局依據(jù)《安全生產法》第一百一十四條第（一）項之規(guī)定，給予三十萬元以上一百萬元以下的罰款。

2.太和區(qū)政府，鑒于該起事故造成的嚴重后果和不良影響，建議太和區(qū)政府向錦州市政府作出書面檢查，并根據(jù)《錦州市安全生產約談辦法》第五條的規(guī)定，由市安委會對太和區(qū)政府主要領導進行約談。

（五）其他處理建議

調查中發(fā)現(xiàn)的其他違法違規(guī)問題，鑒于與事故發(fā)生沒有直接關系，已另案處理。

化工生產過程復雜

涉及的危險化學品易燃易爆、有毒有害

一旦發(fā)生事故破壞力強

社會影響大

防范危化和化工安全事故

這些重大隱患情形一定要嚴防

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化工和危險化學品生產經營單位重大生產安全事故隱患判定標準（試行）

依據(jù)有關法律法規(guī)、部門規(guī)章和國家標準，以下情形應當判定為重大事故隱患：

一、危險化學品生產、經營單位主要負責人和安全生產管理人員未依法經考核合格。

二、特種作業(yè)人員未持證上崗。

三、涉及“兩重點一重大”的生產裝置、儲存設施外部安全防護距離不符合國家標準要求。

四、涉及重點監(jiān)管危險化工工藝的裝置未實現(xiàn)自動化控制，系統(tǒng)未實現(xiàn)緊急停車功能，裝備的自動化控制系統(tǒng)、緊急停車系統(tǒng)未投入使用。

五、構成一級、二級重大危險源的危險化學品罐區(qū)未實現(xiàn)緊急切斷功能；涉及毒性氣體、液化氣體、劇毒液體的一級、二級重大危險源的危險化學品罐區(qū)未配備獨立的安全儀表系統(tǒng)。

六、全壓力式液化烴儲罐未按國家標準設置注水措施。

七、液化烴、液氨、液氯等易燃易爆、有毒有害液化氣體的充裝未使用萬向管道充裝系統(tǒng)。

八、光氣、氯氣等劇毒氣體及硫化氫氣體管道穿越除廠區(qū)(包括化工園區(qū)、工業(yè)園區(qū)）外的公共區(qū)域。

九、地區(qū)架空電力線路穿越生產區(qū)且不符合國家標準要求。

十、在役化工裝置未經正規(guī)設計且未進行安全設計診斷。

十一、使用淘汰落后安全技術工藝、設備目錄列出的工藝、設備。

十二、涉及可燃和有毒有害氣體泄漏的場所未按國家標準設置檢測報警裝置，爆炸危險場所未按國家標準安裝使用防爆電氣設備。

十三、控制室或機柜間面向具有火災、爆炸危險性裝置一側不滿足國家標準關于防火防爆的要求。

十四、化工生產裝置未按國家標準要求設置雙重電源供電，自動化控制系統(tǒng)未設置不間斷電源。

十五、安全閥、爆破片等安全附件未正常投用。

十六、未建立與崗位相匹配的全員安全生產責任制或者未制定實施生產安全事故隱患排查治理制度。

十七、未制定操作規(guī)程和工藝控制指標。

十八、未按照國家標準制定動火、進入受限空間等特殊作業(yè)管理制度，或者制度未有效執(zhí)行。

十九、新開發(fā)的危險化學品生產工藝未經小試、中試、工業(yè)化試驗直接進行工業(yè)化生產；國內首次使用的化工工藝未經過省級人民政府有關部門組織的安全可靠性論證；新建裝置未制定試生產方案投料開車；精細化工企業(yè)未按規(guī)范性文件要求開展反應安全風險評估。

二十、未按國家標準分區(qū)分類儲存危險化學品，超量、超品種儲存危險化學品，相互禁配物質混放混存。